24.03.2020 LOTTOVOITTO ! VIHDOIN TULI PÄÄTÖS : KORVATAAN LÄÄKE 87,42 €

Kela Oikaisuvaatimuskeskus           PÄÄTÖS                 
                                                                     Oikaisuvaatimus   
        PL 10                                                           
        00056  KELA                          Annettu     Postitettu  saapunut     
                                             23.3.2020   24.3.2020   12.1.2020     


        Peltola,  Susanna                                               

        Päätös oikaisuvaatimuksen johdosta                                         

                 Olet vaatinut sairaanhoitokorvauksista 2.1.2020 annetun           
                 päätöksen muuttamista Xarelto 10 mg -valmisteen osalta.           
                 Sinulle ei ole annettu sairaanhoitokorvauksista päätöstä         
                 2.1.2020, joten vaatimuksesi on katsottu kohdistuvan sinulle     
                 perustoimeentulotuesta 2.1.2020 annettuun päätökseen, jolla       
                 on otettu kantaa Xarelto 10 mg -valmisteen huomioimiseen         
                 perustoimeentulotuessa.                                           

                 Oikaisuvaatimuksesi on hyväksytty.                               

                 Tarkat perustelut voit lukea kohdasta Millä perusteilla           
                 oikaisuvaatimus perustoimeentulotuesta on ratkaistu.             

        Perustoimeentulotuen määrä                                                   
                 1.12.2019 - 31.12.2019  perustoimeentulotuki     87,42 e            

        Maksu                                                                        
                 Maksupäivä      Määrä       Ajalta                                  
                 25.3.2020        87,42 e    1.12.2019  - 31.12.2019                 
       

        Päätös koskee seuraavia henkilöitä:                                       
                 Peltola Satu Päivi Susanna                                       

        Millä perusteilla oikaisuvaatimus perustoimeentulotuesta on ratkaistu     
                 Esitiedot                                                         

                 Perustoimeentulotuki on 2.1.2020 annetulla päätöksellä hylätty   
                 Xarelto 10 mg -valmisteen osalta, koska kyseessä ei ole           
                 valmisteyhteenvedon mukainen käyttö. Rivaroksabaanin käyttöä     
                 pinnallisen laskimotukoksen hoidossa ei voida pitää               
                 vakiintuneena off-label -käyttönä, joten sitä ei huomioida       
                 toimeentulotuessa lääketieteellisesti perusteltuna               
                 tarpeellisena hoitona.                                           

                 Oikaisuvaatimus                                                   

                 Sinun on tulkittu vaativan kyseisen päätöksen oikaisemista       
                 siten, että Xarelto 10 mg -valmiste huomioidaan menona. Olet     
                 perustellut vaatimustasi sillä, että olet saanut lääkkeen         
                 5.12.2019 pinnalliseen laskimotukokseen oikeaan jalkaan.         
                 Sairastat diagnoosia D68.8: Muu hyytymishäiriö, mihin lääkäri     
                 määräsi kyseisen lääkkeen. Olet sairastanut syvän                 
                 laskimotukoksen kipsihoidon jälkeen vuonna 2014. Tämän jälkeen   
                 sinulta on otettu hyytymistutkimus, mistä löydöksenä             
                 APC-resistenssi.  . Haluat     
                 lääkkeen korvatuksi. Epäilet, että ilman tätä lääkettä et         
                 olisi voinut olla enää kirjoittamassa kirjelmääsikään.           

                 Päätös ja perustelut                                             

                 Toimeentulotuki on toimeentulotuesta annetun lain 1 §:n mukaan   
                 viimesijainen taloudellinen tuki, jolla turvataan henkilön ja     
                 perheen ihmisarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön       
                 toimeentulo ja edistetään itsenäistä selviytymistä.               

                 Toimeentulotukilain 2 §:n mukaan henkilöllä on oikeus saada       
                 toimeentulotukea, jos hän on tuen tarpeessa eikä voi saada       
                 toimeentuloa ansiotyöllään, yrittäjätoiminnallaan, toimeentuloa   
                 turvaavien muiden etuuksien avulla, muista tuloistaan tai         
                 varoistaan, häneen nähden elatusvelvollisen henkilön             
                 huolenpidolla tai muulla tavalla. Jokaisella on velvollisuus     
                 kykynsä mukaan pitää huolta itsestään ja omasta elatuksestaan     
                 sekä puolisonsa ja alaikäisten lastensa elatuksesta.             

                 Perustoimeentulotuen tarpeesta tehdään laskelma. Siinä otetaan   
                 huomioon hakijan ja perheenjäsenten käytettävissä olevat tulot   
                 toimeentulotuesta annetun lain 11 §:n mukaisesti ja               
                 käytettävissä olevat varat lain 12 §:n mukaisesti.               
                 Perustoimeentulotuessa hyväksyttäviä menoja ovat lain 7 §:n       
                 mukaan perusosalla katettavat menot sekä muut perusmenot.         
                 Toimeentulotuen määrä on lain 6 §:n mukaan näiden tulojen ja     
                 menojen erotus.                                                   

                 Toimeentulotukilain 7 a §:n mukaan perusosalla katetaan           
                 ravintomenot, vaatemenot, vähäiset terveydenhuoltomenot sekä     
                 henkilökohtaisesta ja kodin puhtaudesta, paikallisliikenteen     
                 käytöstä, sanomalehden tilauksesta, puhelimen ja                 
                 tietoliikenteen käytöstä ja harrastus- ja virkistystoiminnasta   
                 aiheutuvat menot sekä vastaavat muut henkilön ja perheen         
                 jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat menot.                     

                 Toimeentulotuesta annetun lain 7 b §:n mukaan muina               
                 perusmenoina otetaan tarpeellisen suuruisina huomioon muun       
                 muassa muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.     

                 Hyväksyttäviä muita terveydenhoitomenoja ovat terveydenhuollon   
                 ammattihenkilön määräyksellä hankitut tarpeelliset lääkkeet.     
                 Yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisesti määrättyjen       
                 lääkkeiden huomiointi perustoimeentulotuessa ei riipu siitä,     
                 onko lääke määrätty yksityisessä vai julkisessa                   
                 terveydenhuollossa. Asiakkaalta voidaan edellyttää, että hän     
                 toimittaa lääkärin tai erikoislääkärin lausunnon tai muun         
                 terveydenhuollon ammattihenkilön arvion hoidon tai lääkkeen       
                 tarpeellisuudesta.                                               

                 Korkein hallinto-oikeus on 2.11.2018 antamassaan päätöksessä     
                 KHO 2018:148 todennut, että Kelalla on lääkemenojen               
                 tarpeellisuutta arvioidessaan toimivaltaa arvioida myös           
                 lääkemääräysten perusteltavuutta kulloinkin ratkaistavana         
                 olevassa yksittäistapauksessa. Korkein hallinto-oikeus katsoi,   
                 että viimesijaisena taloudellisena tukena olevan                 
                 perustoimeentulotuen myöntämisestä päättävä viranomainen voi     
                 lääkemenojen tarpeellisuutta toimeentulotukilain 7 b §:n 1       
                 momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla arvioidessaan ottaa     
                 huomioon, onko lääkemääräyksen mukainen lääkitys yleisen         
                 hoitokäytännön mukaista.                                         

                 Olet esittänyt muutoksenhaun kohteena olevan päätöksen           
                 liitteinä potilasohjeen, apteekin laskelman sekä 5.12.2019       
                 päivätyn kuitin Xarelto 10 mg -valmisteen hankinnasta 87,42       

                 euroa. Asiaasi on arvioitu näillä tiedoin Kelan                   
                 asiantuntijalääkärin toimesta 18.12.2019, jonka arvion           
                 mukaan Xarelto 10 mg -valmisteen käyttö ei ole valmisteen         
                 käyttöaiheen mukaista. Muutoksenhaun kohteena olevalla           
                 päätöksellä ei ole myönnetty tukea Xarelto 10 mg                 
                 -valmisteeseen, koska kyseessä ei ole Xarelton                   
                 valmisteyhteenvedon mukainen käyttö eikä rivaroksabaanin         
                 käyttöä pinnallisen laskimotukoksen hoidossa voida pitää         
                 vakiintuneena off-label -käyttönä.                               

                 Olet toimittanut muutoksenhaun kohteena olevan päätöksen         
                 jälkeen Kelaan 21.1.2020 terveydentilaasi liittyvää uutta         
                 selvitystä. Asiassa saatujen uusien selvitysten perusteella       
                 sinulle on määrätty kuukauden annos Xarelto 10 mg -valmistetta   
                 käydessäsi 5.12.2019 terveyskeskuslääkärin                       
                 päivystysvastaanotolla oikean säären akuutin kipeytymisen         
                 vuoksi. Tätä ennen terveyskeskus oli hiljattain, 25.11.2019,     
                 konsultoinut hematologia, jonka mukaan pysyvä antikoagulantti-   
                 hoito ei ole tarpeen, todeten kuitenkin, että tilannetta         
                 voidaan arvioida toisin, mikäli sinulle tulee vielä yksikin       
                 tukos.                                                           

                 Päivystyksessä terveyskeskuslääkäri on käytettävissään olevin     
                 esitiedoin ja akuuttien oireidesi perusteella määrännyt           
                 sinulle Xarelto 10 mg -valmisteen lyhyehköksi määräajaksi.       
                 Vaikka valmistetta ei yleensä käytetä pinnallisen                 
                 laskimotukoksen hoitoon, sen määräämiseen päivystyksellisellä     
                 vastaanotolla on todennäköisesti vaikuttanut diagnoosisi ja       
                 mahdollisesti myös se, että hiljattain tehdyssä                   
                 konsultaatiossakin on viitattu siihen, että uusi tukostilanne     
                 voi antaa aihetta arvioida hoitolinjaa uudelleen.                 

                 Näissä olosuhteissa menon hyväksyminen on perusteltua             
                 toimeentulotulosi tukemiseksi.                                   

        Lainkohdat                                                                 
                 Laki toimeentulotuesta 1 §, 2 §, 6 §, 7 §, 7 a §, 7 b §, 11 §,   
                 12 §, 15 §, 16 § ja 24 §                                         
                 Kelassa asiasi käsitteli                                         
                 Eva Aalto                                                       

        Päätöksestä valittaminen                                                   
                 Jos olet tyytymätön tähän päätökseen, voit tehdä valituksen       
                 hallinto-oikeuteen. Ohje valituksen tekemiseen on liitteenä.                                                     
                                           
      Miten perustoimeentulotuki on laskettu                                     

        Laskelma ajalle 1.12.2019 - 31.12.2019                                     
        Tulot                                Ilmoitettu       Huomioitu           
        Peltola  Susanna                                                 
         Yleinen asumistuki                    316,80 e        316,80 e           
         Työmarkkinatuki                       585,14 e        585,14 e           
         Perustoimeentulotuki                  177,32 e        177,32 e           

        Tulot yhteensä                                       1 079,26 e           

        Menot                                Ilmoitettu       Huomioitu           
        Peltola  Susanna                                                 
         Perusosa: Yksin asuva                                 497,29 e           
         Asunnonvuokra                         511,12 e        511,12 e           
          Eräpäivä 1.12.                                                           
          Vuokra                                                 
         Taloussähkömaksu                       70,85 e         70,85 e           
          Eräpäivä 31.12.                                                         
          11004915751                                                             
         Lääkekustannus                         87,42 e         87,42 e              
          Eräpäivä 5.12.                                                             

        Menot yhteensä                                       1 166,68 e           

        Maksettava perustoimeentulotuki                                              
        1 166,68 e - 1 079,26 e                                 87,42 e              


Tämän blogin suosituimmat tekstit

08.04.2019 Luottotiedoton voi saada vuokra-asunnon, mutta vuokranantajien käytännöt vaihtelevat – Eniten vaikeuksia on hakijalla, jolla on vuokravelkaa

08.09.2023 SOITTO KELASTA

14.11.2023 PETTYMYS JA SIITÄ YLI, PÄÄSTÄ IRTI