Kela Oikaisuvaatimuskeskus PÄÄTÖS
Oikaisuvaatimus
PL 10
00056 KELA Annettu Postitettu saapunut
23.3.2020 24.3.2020 12.1.2020
Peltola, Susanna
Päätös oikaisuvaatimuksen johdosta
Olet vaatinut sairaanhoitokorvauksista 2.1.2020 annetun
päätöksen muuttamista Xarelto 10 mg -valmisteen osalta.
Sinulle ei ole annettu sairaanhoitokorvauksista päätöstä
2.1.2020, joten vaatimuksesi on katsottu kohdistuvan sinulle
perustoimeentulotuesta 2.1.2020 annettuun päätökseen, jolla
on otettu kantaa Xarelto 10 mg -valmisteen huomioimiseen
perustoimeentulotuessa.
Oikaisuvaatimuksesi on hyväksytty.
Tarkat perustelut voit lukea kohdasta Millä perusteilla
oikaisuvaatimus perustoimeentulotuesta on ratkaistu.
Perustoimeentulotuen määrä
1.12.2019 - 31.12.2019 perustoimeentulotuki 87,42 e
Maksu
Maksupäivä Määrä Ajalta
25.3.2020 87,42 e 1.12.2019 - 31.12.2019
Päätös koskee seuraavia henkilöitä:
Peltola Satu Päivi Susanna
Millä perusteilla oikaisuvaatimus perustoimeentulotuesta on ratkaistu
Esitiedot
Perustoimeentulotuki on 2.1.2020 annetulla päätöksellä hylätty
Xarelto 10 mg -valmisteen osalta, koska kyseessä ei ole
valmisteyhteenvedon mukainen käyttö. Rivaroksabaanin käyttöä
pinnallisen laskimotukoksen hoidossa ei voida pitää
vakiintuneena off-label -käyttönä, joten sitä ei huomioida
toimeentulotuessa lääketieteellisesti perusteltuna
tarpeellisena hoitona.
Oikaisuvaatimus
Sinun on tulkittu vaativan kyseisen päätöksen oikaisemista
siten, että Xarelto 10 mg -valmiste huomioidaan menona. Olet
perustellut vaatimustasi sillä, että olet saanut lääkkeen
5.12.2019 pinnalliseen laskimotukokseen oikeaan jalkaan.
Sairastat diagnoosia D68.8: Muu hyytymishäiriö, mihin lääkäri
määräsi kyseisen lääkkeen. Olet sairastanut syvän
laskimotukoksen kipsihoidon jälkeen vuonna 2014. Tämän jälkeen
sinulta on otettu hyytymistutkimus, mistä löydöksenä
APC-resistenssi. . Haluat
lääkkeen korvatuksi. Epäilet, että ilman tätä lääkettä et
olisi voinut olla enää kirjoittamassa kirjelmääsikään.
Päätös ja perustelut
Toimeentulotuki on toimeentulotuesta annetun lain 1 §:n mukaan
viimesijainen taloudellinen tuki, jolla turvataan henkilön ja
perheen ihmisarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön
toimeentulo ja edistetään itsenäistä selviytymistä.
Toimeentulotukilain 2 §:n mukaan henkilöllä on oikeus saada
toimeentulotukea, jos hän on tuen tarpeessa eikä voi saada
toimeentuloa ansiotyöllään, yrittäjätoiminnallaan, toimeentuloa
turvaavien muiden etuuksien avulla, muista tuloistaan tai
varoistaan, häneen nähden elatusvelvollisen henkilön
huolenpidolla tai muulla tavalla. Jokaisella on velvollisuus
kykynsä mukaan pitää huolta itsestään ja omasta elatuksestaan
sekä puolisonsa ja alaikäisten lastensa elatuksesta.
Perustoimeentulotuen tarpeesta tehdään laskelma. Siinä otetaan
huomioon hakijan ja perheenjäsenten käytettävissä olevat tulot
toimeentulotuesta annetun lain 11 §:n mukaisesti ja
käytettävissä olevat varat lain 12 §:n mukaisesti.
Perustoimeentulotuessa hyväksyttäviä menoja ovat lain 7 §:n
mukaan perusosalla katettavat menot sekä muut perusmenot.
Toimeentulotuen määrä on lain 6 §:n mukaan näiden tulojen ja
menojen erotus.
Toimeentulotukilain 7 a §:n mukaan perusosalla katetaan
ravintomenot, vaatemenot, vähäiset terveydenhuoltomenot sekä
henkilökohtaisesta ja kodin puhtaudesta, paikallisliikenteen
käytöstä, sanomalehden tilauksesta, puhelimen ja
tietoliikenteen käytöstä ja harrastus- ja virkistystoiminnasta
aiheutuvat menot sekä vastaavat muut henkilön ja perheen
jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat menot.
Toimeentulotuesta annetun lain 7 b §:n mukaan muina
perusmenoina otetaan tarpeellisen suuruisina huomioon muun
muassa muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.
Hyväksyttäviä muita terveydenhoitomenoja ovat terveydenhuollon
ammattihenkilön määräyksellä hankitut tarpeelliset lääkkeet.
Yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisesti määrättyjen
lääkkeiden huomiointi perustoimeentulotuessa ei riipu siitä,
onko lääke määrätty yksityisessä vai julkisessa
terveydenhuollossa. Asiakkaalta voidaan edellyttää, että hän
toimittaa lääkärin tai erikoislääkärin lausunnon tai muun
terveydenhuollon ammattihenkilön arvion hoidon tai lääkkeen
tarpeellisuudesta.
Korkein hallinto-oikeus on 2.11.2018 antamassaan päätöksessä
KHO 2018:148 todennut, että Kelalla on lääkemenojen
tarpeellisuutta arvioidessaan toimivaltaa arvioida myös
lääkemääräysten perusteltavuutta kulloinkin ratkaistavana
olevassa yksittäistapauksessa. Korkein hallinto-oikeus katsoi,
että viimesijaisena taloudellisena tukena olevan
perustoimeentulotuen myöntämisestä päättävä viranomainen voi
lääkemenojen tarpeellisuutta toimeentulotukilain 7 b §:n 1
momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla arvioidessaan ottaa
huomioon, onko lääkemääräyksen mukainen lääkitys yleisen
hoitokäytännön mukaista.
Olet esittänyt muutoksenhaun kohteena olevan päätöksen
liitteinä potilasohjeen, apteekin laskelman sekä 5.12.2019
päivätyn kuitin Xarelto 10 mg -valmisteen hankinnasta 87,42
euroa. Asiaasi on arvioitu näillä tiedoin Kelan
asiantuntijalääkärin toimesta 18.12.2019, jonka arvion
mukaan Xarelto 10 mg -valmisteen käyttö ei ole valmisteen
käyttöaiheen mukaista. Muutoksenhaun kohteena olevalla
päätöksellä ei ole myönnetty tukea Xarelto 10 mg
-valmisteeseen, koska kyseessä ei ole Xarelton
valmisteyhteenvedon mukainen käyttö eikä rivaroksabaanin
käyttöä pinnallisen laskimotukoksen hoidossa voida pitää
vakiintuneena off-label -käyttönä.
Olet toimittanut muutoksenhaun kohteena olevan päätöksen
jälkeen Kelaan 21.1.2020 terveydentilaasi liittyvää uutta
selvitystä. Asiassa saatujen uusien selvitysten perusteella
sinulle on määrätty kuukauden annos Xarelto 10 mg -valmistetta
käydessäsi 5.12.2019 terveyskeskuslääkärin
päivystysvastaanotolla oikean säären akuutin kipeytymisen
vuoksi. Tätä ennen terveyskeskus oli hiljattain, 25.11.2019,
konsultoinut hematologia, jonka mukaan pysyvä antikoagulantti-
hoito ei ole tarpeen, todeten kuitenkin, että tilannetta
voidaan arvioida toisin, mikäli sinulle tulee vielä yksikin
tukos.
Päivystyksessä terveyskeskuslääkäri on käytettävissään olevin
esitiedoin ja akuuttien oireidesi perusteella määrännyt
sinulle Xarelto 10 mg -valmisteen lyhyehköksi määräajaksi.
Vaikka valmistetta ei yleensä käytetä pinnallisen
laskimotukoksen hoitoon, sen määräämiseen päivystyksellisellä
vastaanotolla on todennäköisesti vaikuttanut diagnoosisi ja
mahdollisesti myös se, että hiljattain tehdyssä
konsultaatiossakin on viitattu siihen, että uusi tukostilanne
voi antaa aihetta arvioida hoitolinjaa uudelleen.
Näissä olosuhteissa menon hyväksyminen on perusteltua
toimeentulotulosi tukemiseksi.
Lainkohdat
Laki toimeentulotuesta 1 §, 2 §, 6 §, 7 §, 7 a §, 7 b §, 11 §,
12 §, 15 §, 16 § ja 24 §
Kelassa asiasi käsitteli
Eva Aalto
Päätöksestä valittaminen
Jos olet tyytymätön tähän päätökseen, voit tehdä valituksen
hallinto-oikeuteen. Ohje valituksen tekemiseen on liitteenä.
Miten perustoimeentulotuki on laskettu
Laskelma ajalle 1.12.2019 - 31.12.2019
Tulot Ilmoitettu Huomioitu
Peltola Susanna
Yleinen asumistuki 316,80 e 316,80 e
Työmarkkinatuki 585,14 e 585,14 e
Perustoimeentulotuki 177,32 e 177,32 e
Tulot yhteensä 1 079,26 e
Menot Ilmoitettu Huomioitu
Peltola Susanna
Perusosa: Yksin asuva 497,29 e
Asunnonvuokra 511,12 e 511,12 e
Eräpäivä 1.12.
Vuokra
Taloussähkömaksu 70,85 e 70,85 e
Eräpäivä 31.12.
11004915751
Lääkekustannus 87,42 e 87,42 e
Eräpäivä 5.12.
Menot yhteensä 1 166,68 e
Maksettava perustoimeentulotuki
1 166,68 e - 1 079,26 e 87,42 e
-
Luottotiedoton voi saada vuokra-asunnon, mutta vuokranantajien käytännöt vaihtelevat – Eniten vaikeuksia on hakijalla, jolla on vuokravelka...
-
PERUSTOIMEENTULOTUKI LASKELMA Laskelma ajalle 1.7.2024 - 31.7.2024 Tulot ...
-
Pettymys ja siitä irti päästäminen. Asia josta nyt avaudun on raha! Eli, kun ilmottauduin TE-toimistoon, laskin veroprosentin ja ajattelin,...
